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Como prevenir fraudes e desperdícios que aumentam os custos do plano de saúde

Em:23/10/17 Por:barela

Prejuízo estimado para 2017 com desvios é de R$ 28 bilhões. Veja como sua empresa também paga essa conta e o que fazer para colaborar no combate a esse desperdício de dinheiro

As fraudes, além dos desperdícios, são um dos principais fatores que contribuem para a inflação da saúde no Brasil – sempre acima dos aumentos gerais de preços – e, por consequência influencia no reajuste anual do plano de saúde empresarial.

O prejuízo estimado em procedimentos médicos desnecessários ou superfaturados chegará a de R$ 28 bilhões, segundo dados do Instituto de Saúde Suplementar (IESS), divulgados pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Segundo a entidade, esse cenário pode inviabilizar a saúde suplementar.

Para evitar o colapso, o setor busca combater as fraudes, implementando fiscalização sistemática sobre os exames e procedimentos requisitados pelos médicos, além de averiguação rigorosa da necessidade de implantação e dos preços de materiais, como próteses.

O problema, no entanto, não está restrito às operadoras. O presidente da Notredame Intermédica e vice-presidente da FenaSaúde, Irlau Machado Filho, explica.  “O custo para o consumidor poderia ser 33% menor. Estamos repassando aos clientes a variabilidade do custo. Diferentemente do que acontece hoje nos Estados Unidos, as fraudes não são punidas criminalmente”.

A sua empresa, portanto, está gastando mais com o plano de saúde por causa das fraudes e desperdícios. Veja como isso acontece:

Reajustes dos planos empresariais

Nos planos coletivos e empresariais, ao contrário do que acontece nos individuais e familiares, a ANS permite a livre negociação do reajuste entre as partes porque entende que:

– A relação contratual se dá entre duas pessoas jurídicas: a operadora e a contratante (empresa ou entidade) que têm poder de negociação mais equilibrado;

– Existe maior mobilidade do beneficiário pela inexistência de carência;

– Neste segmento existe mais competição entre as operadoras e, consequentemente, maior facilidade de troca de operadora por parte do contratante do plano coletivo, respeitando os prazos contratuais.

Dessa maneira, todos os anos a operadora vai propor um índice de reajuste, sem intervenção da ANS, que é resultado de cálculo que leva em consideração principalmente a sinistralidade do contrato e a inflação médica. Quanto maiores esses indicadores, mais caro fica o plano. E ambos são influenciados por fraudes.

Taxa de sinistralidade

A taxa de sinistralidade representa o quanto a operadora terá que pagar em procedimentos médicos para cada R$ 1,00 de prêmio recebido. Portanto, uma taxa de sinistralidade de 70% significa que para cada R$ 1,00 recebido em mensalidades a seguradora gasta R$ 0,70 em assistência. A equação é a seguinte:

Custos de assistência/receita com mensalidades = taxa de sinistralidade

Para a operadora, cada utilização do plano de saúde representa um sinistro e o gasto entra na equação como “custo de assistência”. Todas as vezes em que um funcionário realiza uma consulta, exame ou qualquer outro procedimento, a taxa de sinistralidade aumenta. Porém, é importante ressaltar que o cálculo considera o valor total da despesa assistencial e não o número de vezes que o funcionário vai ao médico. Portanto, somente uma ocorrência em que haja procedimento complexo desnecessário ou superfaturamento de materiais pode representar mais no reajuste do que diversas outras idas ao médico.

Nesses casos, também é importante esclarecer, o funcionário não está agindo de má-fé, em geral o uso é legítimo, porém existe a probabilidade de ele utilizar prestadores de saúde que colaboram para o montante de fraudes e desperdícios apontado pelo estudo do IESS. Nesse caso, a taxa de sinistralidade do seu contrato vai subir mais do que deveria e o reajuste ser maior do que o justo. Prejuízo para a empresa.

Inflação médica

O aumento de preços dos procedimentos médicos é maior do que a inflação geral no Brasil há anos. A despesa assistencial per capita na saúde suplementar, entre 2001 e 2016, cresceu 393,6%, enquanto a variação acumulada do IPCA foi de 170,1%. O aumento dos custos e a tendência de alta estão associados principalmente às novas tecnologias capazes de expandir o número de tratamentos e, consequentemente, ampliar o consumo na área da saúde e prolongar a vida.

Além disso, porém, há o superfaturamento dos procedimentos. Obviamente que o valor de uma cirurgia ortopédica vai disparar, por exemplo, se pagar mil reais por uma prótese que poderia ser vendida a cem. É o mesmo que substituir cobrar o valor de caviar pelo frango na cesta básica. O que aconteceria com o IPCA neste caso? Esse tipo de crime, detectado pelo estudo do IESS, também faz sua empresa pagar mais pelo plano.

Como combater

As fraudes e desperdícios mais relevantes, como vimos, ocorrem no sistema em geral. Mas elas também podem acontecer dentro da empresa. E esse deve ser o foco inicial do gestor.

Funcionários podem concorrer com fraudes como emprestar carteirinha para outras pessoas, pedir reembolsos superfaturados e concordar com o pagamento por procedimentos não realizados. Além de oferecer informações inverídicas sobre o histórico de saúde, por exemplo.

Porém, o que o mais comum internamente é o desperdício, a utilização do plano sem necessidade, que faz a taxa de sinistralidade subir e o reajuste ser mais salgado. Esse exagero ocorre tanto pelo hábito de ir ao médico indiscriminadamente (por achar que é de graça), por falta de orientação adequada para buscar o tratamento mais efetivo ou não cuidar da saúde como deveria, ou seja, ter que ficar tratando condições que seriam evitáveis.

Para evitar ou minimizar todas essas situações, algumas medidas são recomendadas:

– Identificação biométrica

O sistema evita que outra pessoa utilize o plano no lugar do funcionário e permite acompanhamento rigoroso dos procedimentos realizados.

– Segunda opinião médica

A empresa pode incluir no plano o serviço de segunda opinião médica em caso de indicação de procedimentos mais complexos, como cirurgias, por exemplo. Não é raro nesses casos ser possível resolver o problema de saúde com tratamentos mais simples, e baratos, sem prejuízo para o paciente.

– Coparticipação

A empresa pode adotar o sistema de coparticipação, ou de franquias, no qual o funcionário paga uma parte da conta no caso de consultas e exames. Mesmo quando o percentual é pequeno, simbólico até, serve como um fator para que o beneficiário avalie com mais cuidado a necessidade do procedimento.

– Programas de promoção à saúde

Funcionário – como qualquer pessoa – saudável não precisa de médico, pelo menos não com frequência, não falta ao trabalho e não inflaciona a taxa de sinistralidade. Este princípio básico justifica a adoção de programas de promoção à saúde.

Investimento no combate a hábitos nocivos como o tabagismo e o sedentarismo, palestra sobre os benefícios de uma alimentação saudável e o incentivo às atividades físicas, inclusive dentro da empresa, estimulam a produtividade e contribuem para inibir procedimentos médicos.

– Segurança

O tratamento de acidentes configura ser uma despesa que vai extrapolar a meta de sinistralidade e motivar longos períodos de ausência do funcionário. Por isso é fundamental garantir a segurança total dos profissionais dentro da empresa e ainda incluir conteúdo sobre prevenção fora do ambiente de trabalho nos programas de promoção à saúde.

– Uso consciente

O funcionário tem que usar o plano de saúde. Para que ele perceba e valorize o benefício e, principalmente, para que previna ou obtenha um diagnóstico precoce de doenças que podem levar a um quadro grave. Dessa maneira, os profissionais cuidam adequadamente da saúde e a empresa ganha com produtividade e satisfação no ambiente de trabalho. E, além disso, controla a taxa de sinistralidade inibindo tratamentos complexos caros que poderiam ser evitados.

Essa utilização, no entanto, não pode levar ao desperdício. Muitas vezes funcionários e dependentes querem “aproveitar o plano da empresa” para usufruir de tudo o que a medicina moderna oferece e isso quase nunca é necessário, nem recomendado. À empresa cabe buscar o equilíbrio, conhecido como uso consciente.

O uso consciente, como o nome diz, envolve conscientização e convencimento. O gestor deve esclarecer as implicações para os pacientes, a empresa e o sistema de saúde em geral. A utilização desnecessária prejudica a todos de boa-fé e não é difícil demonstrar isso. Em último estágio alertar que a taxa de sinistralidade pode levar à necessidade de diminuir a cobertura ou mesmo cancelar o plano.

– Cobrar soluções

“A mudança do modelo assistencial pode ser muito mais célere com a entrada do empregador nessa discussão. Pois quem paga é quem diz o serviço que quer receber. Hoje, os grandes empregadores ficam muito à margem dessa discussão sobre gestão de saúde, quando poderiam ser agente propulsor dessa mudança”, diz Leandro Fonseca, diretor-presidente substituto da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que ele quer dizer é que enquanto quem paga a conta, as empresas, não cobrarem de verdade por um sistema mais transparente e econômico, dificilmente haverá soluções. É necessário cobrar a operadora, verificar que tipos de sistema ela mantém para evitar fraudes e desperdícios e privilegiar as empresas com controle mais rígidos.

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