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Planos de saúde oferece medicamento não obrigatório pela ANS

Em:14/12/17 Por:barela

Orientação das operadoras é evitar disputas judiciais e, quando possível, entrar em acordo com beneficiários sobre a realização de procedimentos não exigidos por lei

A cobertura obrigatória do plano de saúde é definida pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que lista os procedimentos e medicamentos que as operadoras têm que fornecer aos beneficiários, respeitando indicação médica.

Mas a medicina é mais dinâmica que o rol (atualizado a cada dois anos) e não é raro que algum novo tratamento ou remédio sejam indicados sem que tenha sido incluído na lista. Nesses casos, o normal é que o paciente recorra à Justiça para ser atendido, fenômeno conhecimento como “judicialização da saúde”.

A judicialização, porém, é ruim para todos. Para o beneficiário, que deve esperar o trânsito do processo para se tratar e para as operadoras, que têm a previsibilidade econômica prejudicada.

A boa notícia é que os planos de saúde estão se esforçando para resolver essas questões com mais agilidade e, em alguns casos, entram em acordo para fornecer o procedimento ou medicamento mesmo não sendo obrigada por lei.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informa que sugere acordos entre operadoras e beneficiários para “dirimir a judicialização do setor”. A entidade também defende a criação e implementação de varas legais destinadas ao setor da saúde, “com juristas especializados e jurisprudências objetivas”.

Em um exemplo prático, a defensora pública titular do Núcleo Cível de Duque de Caxias, Alessandra Bentes intermediou o contato entre a família de uma paciente e o departamento jurídico da Amil. Ela notou que as operadoras estão mais dispostas a negociar com seus clientes porque têm noção das despesas demandadas por ações judiciais e o desgaste das disputas para sua imagem perante os consumidores. No caso específico do medicamento solicitado (canabidiol), a maior estabilidade do paciente reduz a demanda por outros serviços de atendimento.

“Conseguimos um instrumento para que a Amil providenciasse um depósito na conta corrente da família da paciente, que realiza a importação. No primeiro atendimento, a empresa até enviou um funcionário para fiscalizar a chegada do remédio na Receita Federal”, conta Alessandra. “O serviço é requisitado por pessoas que têm uma situação delicada, por problemas de saúde e pela falta de recursos para arcar com este tratamento. Muitas vezes estas famílias desconhecem a possibilidade de assegurar este tratamento de forma gratuita”.

A Amil afirmou que vem fortalecendo sua política de conciliação “por meio de acordos com os tribunais de justiça que visam a diminuir a judicialização no país. Na época do acordo, o caso em questão enquadrou-se nos critérios dessa política e o seu desfecho foi a cobertura para reembolso do medicamento, adquirido diretamente pela família”.

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